[별지 제13호의1서식]

일반건강검진 결과기록지

사업장명		성 명		사 원 번 호
사업소명		주민등록번호		연락처(HP)
건강검진일	년 월 일	건강검진장소	□ 내원 □ 출장
구분	검사항목	결 과
계측검사	키	㎝ □ 본인 기재	몸 무 게	㎏ □ 본인 기재
허 리 둘 레	㎝ □ 본인 기재	체질량지수	kg/m2
시력 (좌/우)	/ □교정 □측정불가	청력 (좌/우)	/ □교정 □측정불가
혈압(최고/최저)	/ mmHg
요검사	요 단 백	음성 2.약양성(±) 3.양성(+1) 4.양성(+2) 5.양성(+3) 6.양성(+4)
혈액검사	혈 색 소	g/dL	공복혈당	mg/dL
총콜레스테롤	mg/dL	고밀도(HDL) 콜레스테롤	mg/dL
중성지방	mg/dL	저밀도(LDL) 콜레스테롤	mg/dL
혈청크레아티닌	mg/dL	신사구체여과율(e-GFR)	mL/min/1.73㎡
에이에스티(AST(SGOT))	U/L	에이엘티(ALT(SGPT))	U/L
감마지티피(γ-GTP)	U/L
흉부방사선검사	1.정상 2.사진불량 3.비활동성(정상) 7.폐결핵의증 8.비결핵성 질환 9.순환기계 질환 10.진단미정 11.미촬영 12.유질환자 13.비활동성 폐결핵
B형간염 검사	표면항원	일반	1.음성 2.양성	정밀	검사수치( ) 검사기관 기준치( )이하
표면항체	일반	1.음성 2.양성	정밀	검사수치( ) 검사기관 기준치( )이상
검사결과	항체 있음 2. 항체 없음 3. B형간염 보유자 의심 4. 판정보류
C형간염 검사	항체검사	일반	1.음성 2.양성	정밀	검사수치( ) 검사기관 기준치( )이하
검사결과	1. 항체 있음(C형간염 의심) 2. 항체 없음
노인신체 기능검사	하지기능	(일어나 3m 걷고 돌아와 앉기) 초/ 보행장애(①유 ②무)
평형성	눈감은 상태	(한 다리로 서기) 초	눈 뜬 상태	(한 다리로 서기) 초
골밀도 검사	양방사선(말단)골밀도검사	측정부위	□ 고관절 □ 요추 ■ 기타	① -1 이상 ② -1 ~ -2.5 ③ -2.5 이하
정량적전산화단층골밀도검사	① 120 초과 ② 80 ~ 120 ③ 80 미만
정량적초음파골밀도검사	① -1 이상 ② -1 ~ -2.5 ③ -2.5 이하
검사결과	T-점수		① 정상 ② 골감소증 ③ 골다공증
정신건강검사(우울증, 조기정신증) 및 인지기능장애 검사결과	우울증	□ 우울증상 없음(점수 합산결과 0〜4점) □ 중간 정도 우울증상(점수 합산결과 10〜19점)	□ 가벼운 우울증상(점수 합산결과 5〜9점) □ 심한 우울증상(점수 합산결과 20〜27점)
조기정신증	□ 증상 없음(영역별 0-5점) □ 전문의 진단 필요(빈도 또는 고통영역 6점 이상)
인지기능장애	□ 특이소견 없음 (0-5점) □ 인지기능저하 (6-30점, 추가적인 진찰과 상담 필요)
노인기능평가(문진)	(독감예방접종) □ 예 □ 아니오 (폐렴예방접종) □ 예 □ 아니오 (낙상위험-낙상경험여부) □ 예 □ 아니오 (배뇨장애의심) □ 예 □ 아니오 (일상생활수행능력) □ 정상 □ 일상생활 도움 필요
노인신체기능검사	(기능검사) □ 정상 □ 신체기능 저하
진찰 및 상담	과거병력	진단	1.무 2.유【①뇌졸중 ②심장병 ③고혈압 ④당뇨병 ⑤이상지질혈증 ⑥폐결핵 ⑦우울증 ⑧조기정신증 ⑨C형간염 ⑩기타(암포함)】
약물	1.무 2.유【①뇌졸중 ②심장병 ③고혈압 ④당뇨병 ⑤이상지질혈증 ⑥폐결핵 ⑦우울증 ⑧조기정신증 ⑨C형간염 ⑩기타(암포함)】
가족력	1.무 2.유【①뇌졸중 ②심장병 ③고혈압 ④당뇨병 ⑤기타 (암포함)】	B형간염	(바이러스보유) 1.예 2.아니오 3.모름
생활습관	① 금연필요 ② 절주필요 ③ 신체활동필요 ④ 근력운동필요
의심질환		유질환
생활습관 관리		기타
판정	□ 정상A
□ 정상B	①비만관리 ②혈압관리 ③이상지질혈증관리 ④간기능관리 ⑤당뇨관리 ⑥신장기능관리 ⑦빈혈관리 ⑧골다공증관리 ⑨비활동성 폐결핵 ➉기타질환관리 (1.혈색소과다 2.저체중 3.시력저하 4.기타: )
□ 일반 질환의심	①폐결핵 ②기타흉부질환 ③간장질환 ④신장질환 ⑤빈혈증 ⑥골다공증 ⑦난청 ⑧비만 ⑨우울증 ⑩조기정신증 ⑪C형간염 ⑫기타질환( )
□ 고혈압ㆍ당뇨병ㆍ 이상지질혈증 질환의심	①고혈압 ②당뇨병 ③이상지질혈증
□ 유질환자	①고혈압 ②당뇨병 ③이상지질혈증 ④폐결핵 ⑤우울증 ⑥조기정신증 ⑦C형간염
검진일	검진(문진)의사	면허번호
년 월 일	의사명	(서명)
판정일	검진(판정)의사	면허번호
년 월 일	의사명	(서명)

※ 문진의사와 판정의사가 다를 경우 각각 기재함

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[별지 제1호 서식]

건강검진 문진표

※ 검진대상자는 문진문항을 빠짐없이 작성하여야만 심뇌혈관질환 위험평가 결과를 통보 받으실 수 있습니다.

수검자성명		주민등록번호		전화번호	자택
					핸드폰
주 소

※ 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당되는 내용을 작성하여 주십시오.

질환력(과거력, 가족력)

1. 다음과 같은 질병으로 진단을 받았거나, 현재 약물 치료 중이십니까?

	진단		약물치료
뇌졸중(중풍)	□예	□아니요	□예	□아니요
심근경색/협심증	□예	□아니요	□예	□아니요
고혈압	□예	□아니요	□예	□아니요
당뇨병	□예	□아니요	□예	□아니요
이상지질혈증(콜레스테롤)	□예	□아니요	□예	□아니요
폐결핵	□예	□아니요	□예	□아니요
우울증	□예	□아니요	□예	□아니요
조기정신증	□예	□아니요	□예	□아니요
C형간염	□예	□아니요	□예	□아니요
기타(암포함)	□예	□아니요	□예	□아니요

2. 부모, 형제, 자매 중에 다음 질환을 앓았거나 해당 질환으로 사망한 경우가 있으십니까? (뇌졸중, 심근경색/협심증 선택 시 2-1 기재요)

뇌졸중(중풍)	□예	□아니요
심근경색/협심증	□예	□아니요
고혈압	□예	□아니요
당뇨병	□예	□아니요
기타(암포함)	□예	□아니요

2-1. 직계가족이 심혈관질환의 조기 발병을 하셨다면

직계가족(          )가 (      )세경에

□뇌졸중    □협심증    □심근경색 발병

3. B형간염 바이러스 보유자입니까?

① 예	② 아니요	③ 모름

흡연 및 전자담배

4. 지금까지 평생 총 5갑(100개비) 이상의 일반담배(궐련)를 피운 적이 있습니까?

① 아니요 (☞ 5번 문항으로 가세요)

② 예 (☞ 4-1번 문항으로 가세요)

4-1. 현재 일반담배(궐련)을 피우십니까?

① 현재 피움	총 년	하루평균 개비
② 과거에는 피웠으나 현재 피우지 않음	총 년	흡연했을 때 하루평균 개비	끊은 지 년

5. 지금까지 궐련형 전자담배(가열담배, 예) 아이코스, 글로, 릴 등)을 사용한 적 있습니까?

① 아니요 (☞ 6번 문항으로 가세요)

② 예 (☞ 5-1번 문항으로 가세요)

5-1. 현재 궐련형 전자담배(가열담배) 사용하십니까?

① 현재 피움	총 년	하루평균 개비
② 과거에는 피웠으나 현재 피우지 않음	총 년	담배사용했을 때 하루평균 개비	끊은 지 년

6. 액상형 전자담배를 사용한 경험이 있습니까?

① 아니요

② 예 (☞ 6-1번 문항으로 가세요)

6-1. 최근 한 달 동안 액상형 전자담배를 사용한 경험이 있습니까?

① 아니요	② 월 1-2일	③ 월 3-9일

④ 월 10-29일   ⑤ 매일

음주

※ 지난 1년간

7. 술을 마시는 횟수는 어느 정도입니까? (1개만 응답)

① 일주일에 (    )번	② 한 달에 (    )번

③ 1년에 (    )번          ④ 술을 마시지 않는다.

7-1. 술을 마시는 날은 보통 어느 정도 마십니까?

* 잔 또는 병 또는 캔 또는 cc 중 한 곳에만 작성해 주십시오.(술 종류는 복수응답 가능, 하루에 마신 총 양으로 합산, 기타 술 종류는 비슷한 술 종류에 표기)

술 종류	잔	병	캔	cc
소주
맥주
양주
막걸리
와인

7-2. 하루 동안 가장 많이 마셨던 음주량은 어느 정도입니까?

* 잔 또는 병 또는 캔 또는 cc 중 한 곳에만 작성해 주십시오(술 종류는 복수응답 가능, 하루에 마신 총 양으로 합산, 기타 술 종류는 비슷한 술 종류에 표기)

술 종류	잔	병	캔	cc
소주
맥주
양주
막걸리
와인

신체활동(운동)

8-1. 평소 1주일간, 숨이 많이 차게 만드는 고강도 신체활동을 며칠 하십니까? 주당 (    )일

* 고강도 신체활동의 예> 달리기, 에어로빅, 빠른 속도로 자전거 타기, 건설 현장 노동, 계단으로 물건 나르기 등

8-2. 평소 하루에 숨이 많이 차게 만드는 고강도 신체활동을 몇 시간 하십니까? 하루에 (    ) 시간 (    ) 분

9-1. 평소 1주일간, 숨이 약간 차게 만드는 중강도 신체활동을 며칠 하십니까? 주당 (    )일

* 8번 응답에 관련된 신체활동은 제외하고 답해주십시오.

* 중강도 신체활동의 예> 빠르게 걷기, 복식 테니스, 보통 속도로 자전거 타기, 가벼운 물건 나르기, 청소 등

9-2. 평소 하루에 숨이 약간 차게 만드는 중강도 신체활동을 몇 시간 하십니까? 하루에 (    ) 시간 (    ) 분

10. 최근 1주일 동안 팔굽혀펴기, 윗몸일으키기, 아령, 역기, 철봉 등 근력 운동을 한 날은 며칠입니까? 주당 (    )일

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[별지 제3호서식]

수검자성명			주민등록번호		전화번호	자택
						핸드폰
주소

구강검진 문진표

(치과)병력과 증상

구강위생관리

1. 최근 1년간 구강검진을 받거나 예방･관리 목적으로
치과병(의)원에 간 적이 있습니까?
① 예	② 아니요

2. 현재 당뇨병을 앓고 계십니까?
① 예	② 아니요	③ 모르겠다

3. 현재 심혈관건강문제를 겪고 계십니까?
(예. 고혈압, 고지혈증, 동맥경화증 등)
① 예	② 아니요	③ 모르겠다

4. 최근 3개월 동안, 치아가 쑤시거나 욱신거리거나 아픈 적 있습니까?
① 예	② 아니요

5. 최근 3개월 동안, 잇몸이 아프거나 피가 난 적 있습니까?
① 예	② 아니요

9. 최근 일주일 동안, 하루 평균 치아를 몇 번 닦았습니까?
하루 평균  (              ) 회

10. 최근 일주일 동안, 잠자기 직전에 칫솔질을 얼마나 자주 하였습니까?
① 항상 했다(7회)	② 대부분 했다(4-6회)
③ 가끔 했다(1-3회)	④ 전혀 하지 않았다(0회)

11. 최근 일주일 동안, 치아를 닦을 때 치실 혹은 치간칫솔을 얼마나 자주 이용하였습니까?
① 항상 했다
② 대부분 했다
③ 가끔 했다
④ 전혀 하지 않았다
⑤ 치실 혹은 치간칫솔이 무엇인지 모른다

구강건강 삶의 질과 인식

불소이용

6. 최근 3개월동안, 치아나 입안의 문제로 혹은 틀니 때문에 음식을 씹는데에 불편감을 느끼신 적이 있습니까?
① 예	② 아니요

7. 스스로 생각할 때에 치아와 잇몸 등 자신의 구강건강이 어떤 편이라고 생각합니까?
① 매우 좋다	② 좋다	③ 보통이다
④ 나쁘다	⑤ 매우 나쁘다

12. 현재 사용 중인 치약에 불소가 들어 있습니까?
① 예	② 아니요
③ 모르겠다	④ 치약을 사용하지 않는다

식습관

13. 하루에 과자, 사탕, 케이크 등 달거나 치아에 끈끈하게 달라붙는 간식을 얼마나 먹습니까?
① 먹지 않는다	② 1번	③ 2번
④ 3번	⑤ 4번 이상

14. 하루에 과일주스나 당분이 첨가된 음료
(예. 탄산음료, 스포츠음료 등)를 얼마나 먹습니까?
① 먹지 않는다	② 1번	③ 2번
④ 3번	⑤ 4번 이상

흡연

8. 담배를 피웁니까?

① 전혀 피운 적이 없다	② 현재 피우고 있다
③ 이전에 피웠으나 끊었다

특별한 증상 혹은 치과의사에게 묻고 싶은 말을 자유롭게 쓰십시오.

일반(암) 건강검진 사후관리를 위한 결과활용 동의서

본 동의서는 검진결과에 따른 사후관리를 위하여 아래와 같이 검진정보를 제공하는 것에 대하여 동의를 구하는 것입니다.
정보제공에 동의하는 검진종별에 ‘√’ 하시기 바랍니다.

[   ] 일반건강검진(의료급여생애전환기검진 포함)      [      ] 배치전·특수건강검진

▪ 일반건강검진 결과 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 등이 의심되거나 질환이 있는 분들에게 건강관리서비스*를 제공하기 위해 국민건강보험공단(이하‘공단’이라 한다)이 보건소에 해당 검진자료를 제공하고 보건소는 공단에 건강관리서비스 내역을 제공하는 것

* 건강관리서비스 : 건강상담 · 교육 · 금연 · 절주 · 운동 · 영양  등

▪ 일반건강검진 결과에서 폐결핵, C형 간염이 의심되거나 판정받은 분들의 사후관리를 위해 공단이 질병관리청 및 보건소에 해당 검진자료를 제공하는 것

▪ 인지기능장애 검사결과 인지기능 저하 의심으로 판정받은 분들의 사후관리를 위하여 공단이 보건소 및 치매안심센터(중앙 및 광역 포함)에 해당 검진자료를 제공하는 것

[   ] 암검진

▪ 암검진 결과 이상소견이나, “암의심” 또는 “암” 판정을 받은 분들의 사후관리를 위해 공단이 보건소 및 국립암센터에 해당 검진자료를 제공하는 것

※ 귀하의 개인정보 및 고유식별정보(주민등록번호)는 ｢개인정보 보호법｣ 제23조, 제24조, 동법 시행령 제18조, 제19조 및 ｢건강검진 기본법｣ 시행령 제13조, ｢국민건강보험법｣ 시행령 제81조 등에 따라 활용되며, 목적 외의 용도로 이용하거나 타 기관에 제공하지 않습니다.

※ 동의 철회 시 공단 고객센터(☎ 1577-1000) 또는 관할 지사에서 간단한 본인확인을 거쳐 철회 가능

개인정보의 제공에 관한 동의

○ 검진기관으로부터 귀하의 개인정보를 보건소 등과 공단에 제공하는 아래의 내용에 대해 설명을 충분히 들었으며 고지된 관련 사항을 제공하는 것에 동의합니다.

① 정보 활용기관: 보건소, 국립암센터, 질병관리청, 공단, 치매안심센터

② 개인정보제공 목적: 검진결과 자가관리 및 예방조치가 필요한 자, 질환(의심)자에 대한 건강관리서비스 지원, 인지기능장애, 암검진 결과에 따른 사후관리, 폐결핵 관련 사후관리, 영유아 발달평가 결과에 따른 사후관리, 「식품위생법」에 따른 건강진단결과서(舊 보건증) 발급 시 활용

③ 제공하는 개인정보 항목

구분	활용기관	개인정보 항목
￭ 일반건강검진 결과	공단 → 보건소	개인식별정보(*), 건강검진 결과, 문진표
- 흉부방사선 검사 결과	공단 → 질병관리청(보건소)	개인식별정보, 흉부방사선결과, 문진표
- C형간염 검사 결과	공단 → 질병관리청(보건소)	개인식별정보, C형간염 검사 결과, 문진표
- 인지기능장애 검사 결과	공단 → 치매안심센터(중앙ㆍ광역 포함)	개인식별정보, 인지기능장애검사, 골밀도검사, 노인신체기능검사, 신체계측검사 결과, 문진표
￭ 암검진 결과	공단 → 국립암센터(보건소)	개인식별정보, 암검진 결과, 문진표
￭ 건강관리 서비스 내역	보건소 → 공단	보건소에서 귀하에게 제공한 건강관리서비스 내역

* 개인식별정보: 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등

④ 개인정보 보유 및 이용기간: 2년

⑤ 귀하는 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우에는 보건소 및 관련 기관의 건강관리서비스 등의 제공 대상에서 제외될 수 있습니다.

동의함 [   ]              동의하지 않음 [   ]

※ 산업안전보건법 제5조(사업주 등의 의무) 및 시행규칙 제209조(건강진단 결과의 보고 등)에 의거 사업장 보건관리자의 사후관리 업무를  위한 검진결과 등 자료의 활용

※ 산업안전보건법 129조(건강진단) 및 산업안전보건기준에 관한 규칙 제669조(직무스트레스에 의한 건강.장해 예방조치)에 의거 보건관리자의 심뇌혈관평가 사후관리를 위한 검진결과 등 자료의 활용

※ 의료법, 형법 등 관계법령에 의거한 정보제공

※ 건강검진안내, 결과 등 SMS, 알림톡 서비스, E-mail 발송 등  제공

동의함 [   ]               동의하지 않음 [   ]

년      월      일

동의자

수검자 성명

(서명 또는 인)

주민등록번호

-

수검자와의 관계

검진기관명(기호)

의료법인 한전의료재단  한일병원(11101199)